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2015年4月1日起，廣州職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度將全面實施。廣州市醫(yī)保局今日中午就近期的參保選點傳言作出政策解釋。對于“僅選大醫(yī)院定點沒得報銷"等傳言，市醫(yī)保局昨日澄清：無此規(guī)定。

新政速遞 要想醫(yī)療報銷 大小醫(yī)院都得定點

2015年4月1日后新增的職工醫(yī)保參保人員，在辦理普通門診選點時，必須在選定“小點"后，方能辦理“大點"的選點手續(xù)；在2015年4月1日前已選“大點"而未選“小點"的職工醫(yī)保參保人，2015年4月1日后仍可在“大點"記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例（45%）結(jié)算，且在選定“小點"前不可變更“大點"。

選點辦理指引

普通門診統(tǒng)籌選點須先選“小點"，再選“大點"

參保人員應(yīng)當在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)（即“小點"）作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)；職工醫(yī)保參保人在選定基層醫(yī)療機構(gòu)后，可以在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機構(gòu)（即“大點"）作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)院。

注意：對于“僅選大醫(yī)院定點沒得報銷"等傳言，市醫(yī)保局今日（24日）澄清：無此規(guī)定。

附：選點辦理流程圖

注意事項：1.選定醫(yī)療機構(gòu)在一個社保年度內(nèi)有效。 2.新社保年度需重新辦理選點。 3.選點確認后原則上不予變更。如確有病情需要變更醫(yī)院就診，需醫(yī)院出具相關(guān)證明，變更手續(xù)需到市醫(yī)保局各直屬分局前臺辦理。 4.在非“醫(yī)院"就醫(yī)發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。

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利好 新政帶給我們的實惠

1.新政為居民提供“大小點"一站選擇，即居民可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任一醫(yī)療機構(gòu)完成“大小點"選擇。中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院肝膽胰外科的副院長陳汝福表示，新的政策對老百姓來說是非常劃算的，因為在“小點"統(tǒng)籌報銷比例提高到了80%，可以使百姓個人支付的費用減少，同時，也有利于常見病的患者留在基層就診，不必什么病都擠到大醫(yī)院。

2.新政還為醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)患者提供雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。例如，中山二院專門設(shè)有醫(yī)聯(lián)體服務(wù)臺、醫(yī)聯(lián)體選點窗、醫(yī)聯(lián)體收費窗等，為雙向轉(zhuǎn)診建立綠色通道，提供“三優(yōu)服務(wù)"，即優(yōu)先門診、優(yōu)先安排輔助檢查和優(yōu)先安排住院床位。并且檢查檢驗結(jié)果互認，還通過遠程會診平臺,建立區(qū)域X線、B超、心電圖等檢查會診機制，讓居民不出社區(qū)就可以享受到*的醫(yī)療服務(wù)。

職工醫(yī)保報銷制度 Q&A

Q:疑難重癥病例上轉(zhuǎn)，勢必導(dǎo)致?？漆t(yī)保額度超標，怎么破?

問題背景：有醫(yī)院管理專家擔憂：醫(yī)聯(lián)體推進分級診療，小病在社區(qū)，疑難重癥病例上轉(zhuǎn)，勢必造成大醫(yī)院平均醫(yī)療費用劇增，以至于?？漆t(yī)保額度超標，導(dǎo)致醫(yī)院超額受罰。

答疑：廣州市人力資源和社會保障局醫(yī)保處處長李程表示,不能片面理解醫(yī)保的定額報銷制度，給醫(yī)院的定額,不是說定了就不能動，會根據(jù)年終清算結(jié)果來調(diào)整醫(yī)保定額,認為需要補償?shù)臅性鲅a。如果某些醫(yī)院疑難雜癥多，醫(yī)保支出大，超額大，合理的醫(yī)保支出，醫(yī)保管理部門會支持。定額規(guī)定的出發(fā)點是為了防止過度醫(yī)療。另外，針對有醫(yī)院管理者擔憂，大醫(yī)院因為醫(yī)保定額用完了,遇到復(fù)雜危重病人不予收治的情況，李程表示，會出臺相應(yīng)的監(jiān)管制度來監(jiān)管。

Q:是否社區(qū)醫(yī)院有就診記錄，但病沒好，就可以轉(zhuǎn)診？

答疑：廣州市人力資源和社會保障局醫(yī)保處處長李程表示，轉(zhuǎn)診的標準由衛(wèi)生部門出具，如果社區(qū)醫(yī)院覺得看不了的，有需要的，都可以轉(zhuǎn)診。新政只是盡量引導(dǎo)職工基層首診，醫(yī)保的政策要適應(yīng)醫(yī)改的要求，不是說故意要給參保人增加麻煩。并且,新的轉(zhuǎn)診機制將*在電腦上進行,不再需要社區(qū)基層醫(yī)生填寫老舊的三聯(lián)單。市民只需在社區(qū)就診后由社區(qū)醫(yī)生進行系統(tǒng)操作,即可轉(zhuǎn)介到選定定點醫(yī)院或無需選點的?？漆t(yī)院(腦科、兒科、產(chǎn)科……)。此外，基層醫(yī)生的單次轉(zhuǎn)診在30天內(nèi)有效,這期間患者在大醫(yī)院內(nèi)無論進行多少次門診治療【在300元的月度限額(職工醫(yī)保額度）內(nèi)】,均可享受55%的醫(yī)保報銷。

（來源：中國廣州發(fā)布 版權(quán)歸原作者所有）

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