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醫(yī)療器械人因工程:“使用錯誤”還是“使用者錯誤”？
2020-12-28 閱讀(2308)
一、場景假設(shè)
設(shè)想一個這樣的場景：一個護士遵照醫(yī)囑，使用微量注射泵給患者補鉀，注射泵大可識別的注射器為60ml，而她卻順手拿了一個100ml的注射器，操作過程中她按照自己通常的習慣完成了設(shè)置，設(shè)備未出現(xiàn)任何異常警示。巡房卻發(fā)現(xiàn)，原本預定10小時輸完的藥物，6小時就輸完了。
二、“使用錯誤”&“使用者錯誤”
在美國，每年約有98000人死于醫(yī)院，英國有11859人死于醫(yī)療過失，其中許多是由于人類操作者使用醫(yī)療器械不當造成的。
這些過失通常是由操作錯誤（缺乏知識或培訓，界面設(shè)計有缺陷）或缺乏技能（在自動化程序中）引發(fā)的。有趣的是，盡管獲得技術(shù)的途徑有所改善，醫(yī)療創(chuàng)新蓬勃發(fā)展，但英國醫(yī)療器械不良事件報告數(shù)量卻有所增加。
“使用錯誤”(use error）和“使用者錯誤”(user error）都是指用戶在使用設(shè)備時所犯的錯誤。當出現(xiàn)錯誤時，簡單常見的解釋是“使用者錯誤”，這個用詞包含兩個結(jié)論：首先，錯誤的直接原因在于用戶，第二，因此用戶有過錯。
然而，在許多情況下，這樣的“錯誤”并不在用戶，而是可能在設(shè)備設(shè)計、人員溝通和工作條件等方面出了問題。因此，“使用者錯誤論”可能會導致廠商丟鍋，不去關(guān)注使用場景中可能存在的風險，也會被用作不修復潛在技術(shù)缺陷、漏洞和設(shè)計問題的借口。
我們經(jīng)常會在可用性測試結(jié)果匯報時，聽到來自設(shè)計師、項目經(jīng)理的反饋，“他（用戶）出現(xiàn)這樣的‘低級錯誤’，我們有什么辦法？”,但結(jié)果往往相反，比如文章開頭的不良事件，即便護士出現(xiàn)了這樣的“低級錯誤”，廠商依然可以使用防呆設(shè)計，警報提示等方式進行應(yīng)對。
“使用錯誤”這個術(shù)語是對“使用者錯誤”的改進，它避免了使用者的“有罪假定”，僅說明用戶使用過程中出現(xiàn)了該錯誤。
在某些情況下，用戶界面設(shè)計或技術(shù)缺陷是導致用戶輸入錯誤的根本原因；也就是說，使用設(shè)備時出現(xiàn)了問題。“使用錯誤”通過只提供發(fā)生了什么而不是為什么。因此，首先將設(shè)備使用時出現(xiàn)的問題事件識別為使用錯誤，從而進一步研究，以確定使用錯誤發(fā)生的原因。進一步的結(jié)論可能是使用者缺乏足夠培訓，人因設(shè)計不良，人員配備不足，或者這些和其他因素的結(jié)合。
三、如何避免“使用錯誤”
一般來說，如果超過1%的用戶犯了同一錯誤，那么錯誤原因肯定是一個糟糕的用戶界面，而不是人為錯誤。例如，用戶界面上的按鈕排列非常緊密，這樣就很容易無意中擊中相鄰按鈕；或者觸摸屏的響應(yīng)速度很慢，用戶經(jīng)常發(fā)現(xiàn)他們必須多次點擊按鈕才能得到響應(yīng)。
因此，“使用錯誤”和“使用者錯誤”不僅僅是語義上的區(qū)別。識別和理解在使用醫(yī)療設(shè)備期間發(fā)生錯誤的原因，對于預防再次發(fā)生、管理相關(guān)風險以及諸如醫(yī)療設(shè)備報告和安全警報等監(jiān)管事項至關(guān)重要。明確的術(shù)語有助于探索錯誤事件的直接原因和更深層次的潛在因素，從而幫助探明隨后的責任歸屬。
參考文獻:
1、Spacey,J. (2017) Use Error vs User Error. Simplicable.Feb 4.
2、Hyman,W., A. (2013) The Issue is 'Use,' Not 'User,' Error. MD+DI. Jul 10.
